徐启明

医院心内科

1、病史

1.1患者：男，58岁，佛山人，BMI25Kg/m2。

1.2主诉：反复活动时胸痛1月,加重1周。患者于入院1月前开始出现干重活时胸痛，心前区闷胀痛感，持续10多分钟休息后缓解，无放射痛、撕裂样痛，无咳嗽、咯痰，无腹痛等，1周前患者出现爬楼梯1-2层即感心前区闷痛，持续15分钟左右服用救心丹后渐缓解。发现血压偏高5年，最高/mmHg，未服用药物治疗，无糖尿病、冠心病史。吸烟20余年，日均1-2包，无嗜酒。

2、我院查体

2.1T：36.5℃，P:90次/分，R：20次/分，BP:/90mmHg，sPO%，患者神志清，痛苦面容，较烦躁。

2.2双肺叩诊清音，听诊呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性罗音。心界不大，心率90次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

2.3颈静脉无明显怒张、肝颈征阴性。

2.4双下肢无明显水肿。

2.5腹部（-）。

2.6四肢、NS（-）。

3、辅助检查

3.1血常规、生化离子、肝肾功能未见明显异常。

3.2重症心肺监护测定示：心肌酶学肌钙蛋白阴性，BNP阴性。

3.3心电图如图所示

3.4血脂高：TC7.09mmol/L,TG3.02mmol/L,LDL-C5.26mmol/L。

血尿酸高。血糖、糖化蛋白未见异常。胸片示未见明显异常。B超示轻度脂肪肝，肾未见明显异常。颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化。心脏彩超未见明显异常。

3.5胸片

3.6心脏彩超

3.7冠脉造影

3.7.1回旋支狭窄临界病变60~70%左右

3.7.2回旋支+右冠病变（右冠狭窄80~90%）

3.7.3右冠病变置入支架1枚

4、入院诊断

4.1冠心病：心功能2级、高血压病2级：很高危、高脂血症、高尿酸血症。

5、药物治疗

5.1培哚普利片8mgq.d；阿司匹林片0.1gq.d；波立维片75mgq.d；比索洛尔片5mgq.d；立普妥片20mgq.n

6、出院

6.1患者一般情况无胸闷、胸痛、心悸、气促不适。

6.2BP:/79mmHg，HR65次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

6.3出院带药：培哚普利片8mgq.d；阿司匹林片0.1q.d；波立维片75mgq.d；比索洛尔片5mgq.d；立普妥片20mgq.n。

7、随访一个月

7.1发现：患者干较重活、较劳累时间断出现胸闷、胸痛，性质程度较轻，休息几分钟后渐缓解。

7.2BP:/72mmHg，HR64次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。ECG未见ST-T动态改变。

8、调整药物治疗

8.1考虑患者间断劳累型心绞痛发作！

8.2调整用药：培哚普利片8mgq.d；阿司匹林片0.1gq.d；波立维片75mgq.d；比索洛尔片5mgq.d；立普妥片20mgq.n；消心痛片10mgt.i.d。8.3调整后患者仍出现头痛、牙痛，考虑消心痛所致！

9、病例特点

9.1冠心病PCI术后

9.2余留有回旋支60~70%狭窄病变未予处理（必要时行FFR决定是否支架植入）

9.3术后血压、心率达标，ECG等辅助检查同前未见明显改变。

9.4随访患者出现有劳累性心绞痛发作。

9.5活动耐量下降。

9.6服用消心痛后出现不耐受。

10、根据病例特点再次调整用药（联合复方丹参滴丸药物治疗）

10.1调整用药：培哚普利片8mgq.d；阿司匹林片0.1gq.d；波立维片75mgq.d；比索洛尔片5mgq.d；立普妥片20mgq.n；加上复方丹参滴丸10粒t.i.d。

10.2复方丹参滴丸临床应用专家建议—；急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识——，均推荐复方丹参滴丸对冠心病长期联合治疗！

11、随访3月结果（联合复方丹参滴丸药物治疗）

11.1患者间断出现的胸闷、胸痛症状明显缓解活动耐量增加（爬楼梯5层均未见明显不适）。

11.2BP:/71mmHg，HR62次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。ECG未见明显异常。

12、随访一年指标对比

12.1治疗前

12.2治疗1周后

12.3治疗2周后

·

12.4治疗4周后

12.5治疗1年后

12.6对比图（治疗前、联合用药4周、联合用药1年指标对比）

13、随访三年病例特点

13.1患者无明显胸闷、胸痛症状，无其他特殊不适。生活方式良好。

13.2BP:/78mmHg，HR60次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

13.3生化、肝肾功能、血糖、糖化蛋白未见异常。

13.4胸片示未见明显异常。B超示肝、肾未见明显异常。颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化。心脏彩超未见明显异常。ECG未见明显异常改变。

13.5服用三年复方丹参滴丸，无不良反应，患者未再出现心绞痛发作、头痛、牙痛等不适！

14、三年复查结果

14.1心电图

14.2心脏彩超

14.3复查冠脉造影

14.3.1回旋支病变血管狭窄明显减轻！

15、个人体会

15.1遵循指南强调联合治疗及个体化治疗的重要性！

15.2尽早使血压、心率、血脂达标，改善症状及预后！

15.3长期联合复方丹参滴丸能明显改善心肌缺血症状、改善预后，临床疗效确切，安全性高！