ICU内患者都需要浅镇静吗？

一例胸外伤患者治疗体会

华中科技大学同医院

王雅鑫

病例介绍

男性，52岁，因“外伤致右侧胸部疼痛1天”急诊入院；既往体健，长期酗酒史；入院诊断：右侧多根多处肋骨骨折，右侧血气胸，胸腔闭式引流术后，腰2-3椎体骨折。病人呼吸困难，血压下降，胸管引流大量血性液体，Hb65g/L，cLac2.5mmol/L，输血、补液急诊开胸探查示肋间动脉破裂予以修补后转入我科。

术后第一天

在去甲肾上腺素0.5-0.61μg/kg/min持续静脉泵入的情况下，血压-90/60-50mmHg，HR次/min，SPO%—99%；呼吸机设置为SIMV模式，VtmL，FIO%，PEEP10cmH2O，F16次/min；以舒芬太尼0.15-0.23μg/kg/h，2%丙泊酚3.3-4.2mg/kg/h持续镇痛镇静治疗，但病人表情痛苦，吐管咬管，人机对抗血压升高，心率增快，反常呼吸，胸管内血性液体增加，CPOT评分6分，RASS评分+2分，后续治疗要加强镇痛镇静治疗！

治疗：

先镇痛治疗，推荐静脉给予阿片类药物作为治疗重症患者非神经病理性疼痛的一线药物，建议考虑使用非阿片类止痛药，如非甾体类抗炎药以减少阿片类药物的用量和阿片类药物相关的不良反应。舒芬太尼约0.3-0.35μg/kg/h静脉持续泵入，氟比洛芬酯50mg静脉推注，q12h。在充分镇痛的基础上浅镇静（RASS评分-1-0分），按照这个病人的具体情况，相较于丙泊酚（血流动力学影响大，长期静脉使用可能引起丙泊酚输注综合征）和右美托咪定（更适合“清醒镇静”，）咪达唑仑（作用时间较丙泊酚长，对血流动力学影响较丙泊酚小）是首选镇静药物，同时还能抑制该病人的酒精戒断症状。咪达唑仑2mg静推，0.15-0.2mg/kg/min维持，2%丙泊酚1.0-1.5mg/kg/h维持治疗。

镇痛镇静治疗评估：

经一系列综合治疗后，患者生命体征平稳，血管活性药物逐渐减量，氧合改善。

术后第八天

生命体征平稳，血管活性药物已停用。

呼吸机设置：

SIMV模式，VtmL，FIO%，PEEP5cmH2O，F15次/min。现调整用药剂量和方案，舒芬太尼（0.3μg/kg/h），右美托咪定（0.45μg/kg/h），评估结果为CPOT评分0-1分，RASS评分-1-0分，后续每日进行镇痛镇静评估，患者于第15天顺利拔管。

讨论

胸外伤的病人，尤其是多根肋骨骨折的病人，会有肺挫伤、胸腔积液、肺不张等问题，从而引起疼痛、反常呼吸、烦躁不安，甚至不敢呼吸、咳痰，导致呼吸衰竭，脱机或拔管困难。eCASH理念，采用镇痛、浅镇静和最大程度的人文关怀使患者达到早期舒适状态。像严重呼吸衰竭、人机不同步、癫痫持续状态、外科术后需要严格制动或严重颅脑外伤者需要深镇静。个体化治疗是早期深镇静、后期浅镇静：早期深镇静来减少人机对抗、抑制反常运动，达到改善氧合的目的；后期浅镇静来促进呼吸功能恢复，达到脱机拔管的目的。

总结

充分镇痛，个体化目标导向镇静，改善预后！