慢性心力衰竭(简称心衰)是多种原因引起心脏结构或功能的异常改变，导致心室泵血和(或)充盈功能低下的一种复杂的临床综合征。我国心衰患病人数至少有万，患病率估计达1.3%，已然成为世界上拥有最大心衰患者群的国家之一。现代医学基于心衰发病的神经内分泌机制，提出了心衰标准治疗的“金三角”概念，但患者仍普遍面临着生活质量差、五年生存率低、再住院率高等各种问题。因此，心衰被称为“二十一世纪心血管领域尚未被攻克的堡垒”。

　　中医“心衰”一词最早见于西晋·王叔和《脉经》，其中有“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”的记载。中医药治疗心衰病积累了丰富的临床经验，在稳定心衰病情、改善心功能及提高生活质量等方面具有独特优势。基于心衰病气虚血瘀水停的基本病机，李荣教授在研习前人治疗经验及大量临证实践的基础上，以临床新理念和新思维首创提出了心衰病防治的“中医金三角”理论，现阐述如下。

　　《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》指出心衰病的基本证候特征为本虚标实、虚实夹杂；本虚以气虚为主，标实以血瘀为主、常兼痰饮。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》将心衰病归属于本虚标实之证，其病机概括为“虚”、“瘀”、“水”三方面。国医大师邓铁涛认为心衰虽病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气亏虚为本，瘀血水停为标。气虚、血瘀、水停贯穿心衰病发生发展全过程，心衰病位在心，与肺脏、脾脏、肾脏息息相关；本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。

1.1心气虚是心衰发病之始动病机并贯穿始终

　　心气虚是心衰发病的始动病机，同时是心衰发病之共性。心脏推动血液在脉中运行不息的功能依赖于心气的充沛,亦离不开胸中之气的撑持。胸中之气主要来源于宗气，宗气不足，则不能助心行血，从而表现为心气亏虚之状。心气亏虚则见心悸气短、心胸憋闷、动则加重、夜间尤甚等心衰表现，正如《内经》中记载“心胀者，烦心短气，卧不安”。无论是心衰的急性期、易损期还是慢性稳定期，气虚表现始终存在并贯穿心衰病的全过程，只是在不同阶段虚实偏重不同而已。

　　心脏以阴血为体、以阳气为用。心主血脉、主藏神，心之本体多血柔软，以阴血为物质基础；心为君主之官，心为阳脏，为阳中之阳，以阳气为用。《景岳全书?诸气》曰：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病”；气属阳，血属阴，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，心气虚进一步发展，则会引起气损及阳或气损及阴导致气阳虚或气阴虚。《素问?藏气法时论》指出“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”，心衰病随心阳心气的盛衰而减轻或加重，日中阳气盛，心功能增强，故心衰稳定；夜半阴气盛，心阳心气虚衰，故心衰加重。血液在脉管内正常运行，有赖于心气的推动和温煦之功，心气需要心阳的激发和维持，心阳旺盛则心气充沛,运行有力,心气充沛也有助于心阳的维护。心气虚衰，必然累及于心阳，阳虚日久，阳损及阴,必然使机体出现一系列的心脏气阳虚或气阴虚证候。因此，我们认为，心气虚是心衰发病之始动病机并贯穿心衰病全过程。

1.2血瘀既是心衰的病理产物又是心衰致病因素

　　血瘀是指血液运行滞缓的一种病理状态，是心衰的主要致病因素。血行不畅，阻于络脉，瘀血产生，痹阻心脉，损伤心气，心衰乃发，故认为血瘀导致心衰的发展。同时，血结于脉会阻滞气机而形成气滞血瘀，进一步导致心衰的加重。

　　心气虚弱易致血瘀。“久病必有虚，久病必有瘀”，人之气血，唇齿相依，气为血帅，气行则血行，气虚日久，心阳渐损，阴寒内生，凝滞经脉，血行迟缓，停滞为瘀。《灵枢·刺节真邪第七十五》中有言：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。《灵枢?经脉》云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。王清任于《医林改错》中说到：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”，而《读医随笔》亦有云：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。由此可见，心血瘀阻既是心衰病心气亏虚的病理产物，同时又是心衰的致病因素。

1.3水饮停聚是心衰病发生加重的进一步延展

　　在心衰后期，母病及子伤脾，心病反侮伤肾，常可见脾肾阳气虚微之证。脾阳不足，水谷精微不运，聚而成痰成饮；肾阳不足，膀胱气化不利，水液代谢失常，水不利则为痰饮，痰饮内生，更伤阳气，如此而成恶性循环。心衰延展，水饮停聚，则如《金匮要略》描述“水停心下，甚者则悸，微者短气”；心衰病位在上焦，根据水饮停滞部位的不同，其在症状上表现为水肿，或饮停四肢，或饮停胸胁，严重者全身水肿。

　　气虚可导致水停。《灵枢·邪客》言“气之所致，水亦无不至焉”，气是津液在体内正常运化的动力，充沛的心气是津液正常运行的基础，心气心阳不足，火不温土，而致脾胃运化失司。津液失其运化，则停聚而凌心射肺，进一步损及心阳，同时加重喘憋、水肿等心衰症状。

　　血瘀与水停关系更为密切。《金匮要略·水气病》曰“血不利则为水”，《血证论》亦指出“血积既久，其水乃成”，血瘀、血滞时则血行不利，血阻于内，脉中津液行之不畅，溢于脉外，潴留于脏腑官窍之间，形成水饮。

　　可见，水饮停聚是气虚、血瘀导致心衰病发生加重的进一步延展。

　　总之，气虚、血瘀、水停在心衰病的发生发展过程中构成不良循环，不断叠加促进心衰演变恶化。气虚无力行血，进而血结不行，瘀血内生，阻滞脉道，此谓因虚致瘀；气虚不行水，水失运化，水液潴留，化为水饮，此谓因虚致水。瘀血与水饮相互转化，相互滋生，血不利则为水，水为阴邪，停聚伤阳伤气，阴寒内生，寒凝血泣，瘀血而成，此谓水病则累血伤气。血瘀可及气，瘀为阴邪，易伤阳气，瘀于心脉，伤于心气，此谓血病则累气。由此可见，气、血、水三者之间存在相互作用、相互转化、相互为患的关系。基于气、血、水在心衰发病过程中的作用机理及相互关联，李荣教授将气虚、血瘀、水停总结概括为心衰病的中医“病机金三角”（见图1）。

图1.中医心衰病“病机金三角”

　　《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》根据心衰病中医辨证分型，建议心衰病的治疗，或益气活血，或益气养阴活血，或益气温阳活血，在此基础上若兼夹痰饮者则加用化痰利水法，始终坚守“益气、活血、利水”三大法则。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》更是直接指出：益气、活血、利水为心衰病的治疗大法。为此，李荣教授将心衰病的“益气、活血、利水”三大治法概括为中医“治法金三角”。

2.1益气、活血、利水是心衰病中医“治法金三角”的理论内涵

　　益气是截断心衰病机中不良循环的基础，是心衰治疗的基石，所谓“阳气当空，阴霾即散”。益气即是充养能量、恢复正气、提升心脏功能，乃保障心主血脉之功能正常发挥的基础。活血则是祛除病理产物的重要手段，可改善血液流变状态、改善微循环。而利水则是消除水肿、减轻心脏负荷、改善心衰症状的重要方法。由此可见，益气活血利水三者作用靶向不同，干预角度各异，但又异曲同工，协同发力，打破心衰病机闭环。

2.2截断心衰病机的恶性循环是治疗之关键

　　心衰的治疗关键在于截断病机中的恶性循环，此过程中需遵循“补虚泻实”的原则。补气配合活血，促进心主行血功能恢复的同时，亦可清除脉中衃血，使旧血得去，新血得生，有利于心主血脉功能的进一步恢复。心主血脉功能恢复则肺脾肾之精气充养正常，水液代谢功能改善，水饮无从所生，配合利水之法可快速除去水饮之邪，改善因水邪侵犯导致的气喘、水肿等症状。

2.3心衰治疗应根据分期灵活运用中医“治法金三角”

　　李荣教授认为，心衰在各阶段的病机特点有所区别，治法上也当根据不同情况有所侧重。慢性稳定期多为本虚为主，标实不甚；急性加重期多表现为本虚不支，标实邪盛，甚至阴竭阳脱。易损期是心衰发病过程中恶性循环易被激化的特殊时期，正邪相争，正气未复，在治疗时强调因势利导，驱邪外出，同时顾护正气，补虚泻实兼重。李荣教授认为，中医“治法金三角”（见图2）是针对心衰之基本病机所提出的治法纲要，灵活运用中医“治法金三角”法则可以帮助患者缓解症状，恢复并顾护机体正气，尽快从急性期、缓解期、易损期过渡到慢性稳定期，这对于临床实践具有指导意义。

图2.中医心衰病“治法金三角”

　　心衰病是一种进展性的病变，虽在不同阶段病理机制侧重点不尽相同，但其气虚、血瘀、水停的基本病机仍然一致。根据心衰病的基本病机，结合其“益气、活血、利水”的基本治法，李荣教授将补气药、活血药和利水药概括为心衰病治疗的“药物金三角”。

3.1补气药

　　补益心气是改善心功能的关键，李荣教授常用甘温之人参和黄芪补气助阳。人参为补气第一要药，入脾、肺、心、肾经，既大补元气，又补益心肺宗气；黄芪长于补气升阳、利水消肿，参芪相须为用，可增强补气之效用。结合现代药理学研究结果发现，人参具有改善心肌收缩与舒张功能、抑制RAAS系统、抗细胞凋亡及过度自噬、改善心衰大鼠心室重构，可用于防治心力衰竭。黄芪可增强心肌收缩力，抑制心肌细胞凋亡，改善心功能。根据药理研究结果，可以发现，补气药主要与西医强心药相似，都具有增强心肌收缩力的作用。

3.2活血药

　　李荣教授认为，在补气固本积极治疗心衰病的同时，还需兼备活血化瘀以祛除病理产物，此亦为心衰治疗的关键所在；在药物选择上，常选用丹参、益母草、毛冬青等。一味丹参，功同四物，丹参活血不伤正、祛瘀生新，现代药理学研究发现，丹参具有改善心室重构、改善循环、抗心律失常等作用；益母草活血祛瘀、利水消肿，具有保钾排钠、提高心衰大鼠的左室射血分数，降低血液中血管紧张素II的浓度改善心肌重构有一定作用；毛冬青清热活血，利水消肿，具有利尿作用，效果与速尿相当，能抑制心衰大鼠的心肌纤维化、改善心肌收缩力。

3.3利水药

　　利水消肿是改善心衰症状的重要方法。药理学研究表明，利水消肿、泻肺平喘的中药葶苈子含有包括强心苷在内的多种成分，可增强心肌收缩力，具有抑制肾小管对水、Na+的重吸收及抑制心室重构的作用。7]。

　　李荣教授多年来将中医“药物金三角”（见图3）用于心衰治疗的临床实践，并进行总结凝练，创立“康心方”作为心衰病治疗的基本处方。在临床观察中发现，该方可改善心衰患者疲乏、气短、水肿的症状，提高患者生存质量，整体上具有良好疗效，有待进一步研究。

图3.中医心衰病“药物金三角”

4.1名医名家运用“中医金三角”理论治疗心衰病

　　国医大师邓铁涛认为心衰病多为本虚标实、虚实夹杂，本虚以气虚为主，可兼见阴虚、阳虚，标实包括痰浊、瘀血、水饮，临证以“五脏相关与五诊十纲”为辨证基础，阴阳分治为治则。陈可冀院士认为气虚水停、瘀血内阻是慢性心衰的中医基本病机，随疾病发展则见阳虚或阴虚，治疗则以益气健脾、温补肾阳、活血利水为法。张伯礼院士认为慢性心力衰竭属本虚标实、虚实夹杂之证，本虚为心气不足、心肾阳虚，标实为血瘀水停，治疗上注重调和气血，活血化瘀，兼顾益气温阳、补血养阴等。首都国医名师翁维良认为慢性心力衰竭的病机可从“气(阳)”、“血”、“水”立论，气(阳)虚、血瘀、水停是本病的基本病机，治疗应以益气温阳、活血利水为基本治法。广东省名中医黄衍寿教授认为心气虚是心衰发病基础，心阳虚是疾病发展的标志，阴虚是常见的兼证，瘀血水饮是最终的病理产物。故黄教授在总结前人经验并结合多年临床实践，认为“益气温阳、活血利水”为辨治心衰病的总纲。另外，一项基于国医大师及全国名中医治疗心力衰竭用药规律分析显示，国医大师及全国名中医在临证治疗心衰时，注重标本兼治，遣方用药多为补气、活血及利水之药。以上研究表明，中医名家辨证心衰主要基于气虚、血瘀、水停的基本病机，治疗以益气、活血、利水法为主，这为李荣教授所提出的心衰“病机金三角”和“治法金三角”理论提供了强有力的临床支持。

4.2利用益气活血利水法治疗心衰病的临床随机对照研究

　　近年以来，大量临床研究表明，运用益气活血利水法治疗慢性心衰具有确切的临床疗效。一项由心衰患者参与的多中心、随机、双盲、对照大型临床研究表明，在心衰标准治疗基础上联合应用芪苈强心胶囊，可显著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平，改善心功能等。张国权等运用益气活血利水法治疗心衰病气虚血瘀水停证，结果表明益气活血利水法可提升心衰临床疗效，改善中医证候及症状评分，改善心功能，提升LVEF，降低NT-proBNP，提高病人生存质量。唐婉莹以益气活血利水法治疗慢性心力衰竭患者，结果显示该治法可改善患者的心功能。

　　综观上述临床研究及名师实践经验可见，运用益气活血利水法治疗心衰病在临床上收效甚佳，这也证实运用中医“治法金三角”治疗心衰的有效性，为我们首创提出“中医金三角”（见图4）法则防治心衰病的新理念及新思维提供了科学的临床依据。

图4.心衰病防治“中医金三角”法则

　　心衰病的发病机制之间错综复杂，互相作用，相互影响，但中医药多途径、多环节、多靶点的作用特点对心衰可以起到综合治疗的作用。李荣教授研习众多名医名家经验，在多年临床实践的基础上，提出包括“病机金三角”、“治法金三角”及“药物金三角”在内的心衰病防治“中医金三角”法则，对重新认识及防治心衰病具有重要的理论指导和实践意义，是对心衰病防治的有益补充和传承创新。

作者：

陈琦[1]黎燚华[1]赵新军[2]蔡银河[1]

褚庆民[2]康亮[1]罗川晋[2]张荣[1]

刘中秋[1]李荣[2]

单位：

广州中医药大学[1]

广州中医院（广州中医一院）[2]

　　国家华南区域中医心血管诊疗中心负责人国家中医药管理局心血管重点专科负责人

　　广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会主任委员。中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专委会副主任委员。

　　中华中医药学会心脏介入专业委员会常委兼副秘书长。

　　广东省中医药学会心血管病专业委员会副主任委员

　　广东省中西医结合学会高血压病专业委员会副主任委员

　　广东省中西医结合学会心律失常专业委员会副主任委员。

　　广州市慢性病防控与管理学会副会长

　　主持并参与国家自然科学基金项目5项，省部级、厅局级科研课题20多项。作为主编、副主编和编委共出版论著8部11本。

　　年工作在“抗击非典”第一线荣立广东省抗非英雄“三等功”和荣获广州市“抗非先进个人”。被评为广州市“羊城好医生”。