华法林广泛应用于心脏瓣膜置换之后，心房颤动，静脉血栓栓塞等多种血栓栓塞性疾病的预防和治疗，是一种经典的口服抗凝药。根据适应证不同，华法林抗凝强度目标范围也不同，华法林相关基因多态性对服用剂量有显著影响，且中国人群的基因突变概率较白人和黑人较高，临床药师通过积极建议患者检测华法林相关基因多态性，并根据基因结果，制定了个体化的华法林服药方案。

现病史：患者男性，28岁，身高cm，体重kg,BMI30.7kg/m2。因“胸痛、呼吸困难5天”入院。

既往史：1天前就诊于急诊科，查CTPA+双下肢CTV提示：急性肺栓塞；双下肢深静脉未见明确血栓形成，肺炎症可能，左肺舌段小结节；右侧少量胸腔积液；双侧胸膜肥厚。急诊科给予“头孢西丁2givgttbid、那曲肝素1.0mlscbid”治疗，患者症状有所好转，随即进入呼吸科进一步诊治。自发病以来，神态清楚，饮食及睡眠可，二遍如常，体重无明显变化。患者自诉患“咽炎”3年，未规律诊治。吸烟史10年，20支/日。否认其他疾病

诊断：急性肺栓塞，肺炎。

该患者为急性肺栓塞患者，华法林说明书的起始剂量是否适合中国人群？是否适合该患者？

美国和欧洲指南建议华法林的初始剂量为5-10mg，华法林抗凝治疗中国专家共识，建议初始剂量为1-3mg,那么究竟应该如何制定华法林的初始剂量呢？

患者的INR长时间不达标，应该如何应对？

美国FDA于年修改华法林说明书建议参考基因多态性指导华法林给药剂量，那么所有患者都需要检测基因多态性吗？基因检测结果如何指导临床制定个体化的给药方案呢？

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患者肥胖，吸烟史，同型半胱氨酸都是肺栓塞的高危因素，因久坐不动发生急性肺栓塞，属于典型的经济舱综合征，入院后开始规范化抗凝治疗。根据《华法林抗凝治疗中国专家共识（年版）》，结合患者自身临床情况，药师建议华法林起始剂量加大至3.75mg/d。根据INR监测结果，患者在7天内将华法林剂量从3.75mg/d逐渐加至6mg/d，INR从基线值1.02仅上至1.32.药师考虑可能与华法林相关基因位点突变有关，需要较大剂量才能达到INR目标范围，建议为患者检测华法林剂量相关基因多态性

基因检测为患者进行华法林的基因检测，检测结果为*VKORC1基因型为GA，CYP2C9基因型*1/*1。药师通过warfarindosing.