年9月23日，医院肺部肿瘤临床中心主办，医者纵横多学科平台承办的“肺越基层”肺癌靶向治疗基层巡讲及远程MDT研讨会如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、福建、吉林和大连同步直播进行。本次会议邀请了上海医院虞永峰教授担任会议主席。特邀嘉宾有联勤保障部队医院仓山院区解方为教授、黄倩教授、医院毛雅云教授、医院庄庆媛教授、医院张广枚教授、大连医院张雪飞教授以及他们各自的MDT团队。

本次会议共分享了3个精彩病例。

下面就跟着小编一起来回顾一下吧！

病例一联勤保障部队医院仓山院区

联勤保障部队医院仓山院区（视频00:02:36）

第一个病例是由联勤保障部队医院仓山院区解方为教授团队的黄倩医师分享的一例因“确诊肺癌7月，肺内转移综合治疗后1月”于年10月15日入院诊治的39岁男性患者。具体诊疗过程如下：

辅助检查

-03行右侧胸腔镜下胸膜活检术，病理回报：右侧胸膜肺腺癌细胞浸润。

未检测到EGFR、ALK、ROSI基因热点突变。

初步诊断

右侧胸膜肺腺癌

治疗过程

外院治疗：-03起胸腔内注射、培美曲塞、顺铂、安维汀、PD-1（K药）方案化疗。

我院治疗：-10右肺占位一程放射治疗配合PD-1免疫治疗。

上图为基线胸片

癌胚抗原：11月份短暂下降，11月中旬进行性升高。

-12复查CT：肺部结节明显增大，胸膜增厚。

-12-25给予“洛铂40mg胸腔热灌注+胸腔注射溶瘤病毒0.5mld1-4/q21d,PD-1继续使用”。

-01给予“胸腔注射溶瘤病毒”+PD-1。

治疗过程中复查CT病灶有缩小。

-03起给予“白蛋白结合型紫杉醇+PD-1+胸腔注射溶瘤病毒”。

-09癌胚抗原有上升趋势。

-09复查CT肺部病灶增大。

专家讨论摘要

1、医院毛雅云教授：免疫治疗对胸腺癌的疗效较差，但本病例治疗效果较成功，可能是免疫药物联合使用激发了肿瘤的免疫原性。

2、上海医院虞永峰教授：溶瘤病毒的热灌注在肿瘤治疗过程中应用相对较少，本病人通过本治疗获益明显。与溶瘤病毒的热灌注相关的循证医学资料较少，可以开展一些临床研究。

联勤保障部队医院仓山院区

病例二医院

医院（视频00:17:06）

第二个病例是由医院毛雅云教授分享的一例64岁的男性NSCLC患者，因“反复咳嗽，咳痰、气促1月余”入院。具体诊疗过程如下：

基本情况

患者男性，64岁。

主诉：反复咳嗽，咳痰、气促1月余。

既往高血压病史5年，口服氨氯地平控制血压。痛风20余年。

吸烟40年，每日40-60支。

查体：左下肺呼吸音弱，闻及少许湿性啰音。

辅助检查

.02.19胸部增强CT：左肺上叶舌段支气管部分分支管腔阻塞，纵膈及双侧肺门部分淋巴结肿大，双侧支气管血管束增粗，双肺多发斑片影，右侧胸腔积液，心包少量积液。

免疫组化示：“右中叶纤支镜活检”：肺腺癌。

诊断

右肺腺癌C-T4N3M1b（双肺）IV期

ECOG1分(EGFR19-del突变，ALK未融合)

PS1分

治疗过程

年一线易瑞沙。

治疗过程中复查CT，病灶缩小。

-01-27复查胸部CT：双肺多发结节影，磨玻璃样阴影。患者出现干咳、气促。

再次肺癌基因检测：血液检测，数字PCR检测方法，TM阳性，突变丰度1.22%。

二线治疗：奥希替尼。

-4-11肺部CT示病情进展。

年4月，患者再次出现咳嗽、气促明显，复查CT提示病灶再次增大，考虑PD。

建议患者三线治疗采用化疗，但患者拒绝。

20-4-16纳武利尤单抗联合阿帕替尼。疗效PR。

总结

右肺腺癌C-T4N3M1b（双肺）IV期

ECOG1分(EGFR19-del突变，ALK未融合)

PS1分

本病例讨论问题：

1、是否再次活检？

2、四线治疗：化疗？免疫联合免疫治疗？多种药物联合？

3.驱动基因阳性患者靶向治疗耐药后的免疫治疗获益人群的选择

专家讨论摘要

1、治疗三代以后再次活检意义不大，建议考虑化疗。

2、虽然大部分数据不支持EGFR突变病人使用PD-1，但三线以后联合用药可能给病人带来转机。总体预后不乐观。在进行一代、三代治疗时可以考虑联合抗血管药物，可能会延长耐药时间，改善生存治疗。

3、大约有35~45%的中国患者是EGFR敏感突变，有研究表明不是所有患者在耐药后就不能接受免疫治疗，目前有关于靶向治疗耐药后免疫治疗的相关研究正在开展，结果我们拭目以待。临床实践中如果患者要接受免疫治疗，还是要有PD-L1表达。EGFR敏感突变的患者如果PD-L1有表达或高表达，有可能从免疫治疗中获益。

医院

病例三医院

医院（视频00:38:42）

第三个病例是由医院张广枚教授分享的一例因“咳嗽伴胸痛10余天，确诊右肺癌转移2天”于年06月30日入院诊治的50岁男性患者，具体诊疗过程如下：

病史概要

男性，50岁，吸烟30余年，每日1盒，未戒。

否认糖尿病、高血压、冠心病病史。右下肢静脉血栓病史2月。

无药物过敏史，海鲜过敏。

PS1分，NRS2分。

辅助检查

-6-29CT示：双肺内弥漫性分布直径8mm以下结节，边缘清晰，右肺门增大，右侧中间段支气管管壁增厚。右肺下叶见团块状高密度影，大小约5.8×4.7cm，边缘可见分叶。右侧胸腔见液体密度。纵隔内见多发增大淋巴结影。

头部MRI、骨扫描、腹部超声未见异常。

血液肿瘤标记物：糖类抗原CA-.2U/ml，糖类抗原CA19-.0U/ml,癌胚抗原36.10ng/ml，细胞角蛋白19片段测定10.57ng/ml，糖类抗原CA-.13IU/ml。

胸水肿瘤标记物：糖类抗原CA-＞.0U/ml，癌胚抗原＞.0ng/ml，神经元特异性烯醇化酶测定14.16ng/ml，鳞状细胞癌相关抗原7.ng/ml。

基因检测EGFR19外显子突变。

诊断

右肺腺癌IV期EGFR19外显子突变型

肺内转移

纵隔淋巴结转移

右侧恶性胸腔积液

治疗过程

吉非替尼mg日一次口服。

卡铂mg于7月5日灌注1次。

目前患者活动后气短，偶有咳嗽。

本病例讨论问题：

1、胸腔积液是否需要再次穿刺并灌注？

2、是否需要更换EGFR药物？

3、是否需要联合贝伐珠单抗？（目前患者有下肢静脉血栓，口服利伐沙班后有痰中带血）

专家讨论摘要

1、对胸腔积液进行局部治疗是可行的，临床实践表明热灌注治疗对顽固性胸水有一定疗效。

2、本患者EGFR19外显子突变，但药物治疗效果不理想，一方面考虑本基因是否为驱动基因，另一方面建议再次进行基因检测，排除检测的误差，观察是否有合并其他基因突变。不急于更换药物，可先进行对胸水的局部治疗。

3、要对血栓原因进行分析，权衡风险和获益，如果血栓与肿瘤有关联性，推荐使用药物，必要时可以在抗血管生成治疗的过程中联合抗凝治疗。

医院

病例四大连医院

大连医院（视频01:11:46）

第四个病例是由大连医院张雪飞教授分享的2个术前、术后靶向药物辅助治疗的病例。具体诊疗过程如下：

病例一基本情况

患者女，47岁。

主诉：体检发现右肺下叶结节4天。

高血压病史。

辅助检查

CEA8.21ng/ml，NSE11.41ng/ml，细胞角蛋白2.22ng/ml。

头、上腹部、骨ECT及颈部淋巴结彩超，未见转移。

心肺功能佳。

手术治疗

-05-29行单孔胸腔镜右肺下叶癌根治术，手术顺利。

术后恢复好，3天出院。

术后病理：右肺下叶低分化浸润性腺癌，肿瘤未侵犯脏层胸膜。送检各组淋巴结可见癌转移：2-4组淋巴结1/2，7组淋巴结2/2，11组淋巴结1/7。

术后诊断

右肺下叶癌pT1N2M0IIIA期

药物治疗

根据基因检测结果，患者术后1个月启动靶向治疗药物至今，目前已行TKI类药物治疗26个月，规律复查肿瘤标志物及影像学检查，未见明显肿瘤复发及转移迹象。

病例二基本情况

患者男性，40岁。

主诉：右侧胸痛10天，体检发现左肺上叶结节10天。

无吸烟史，有饮酒史。

辅助检查

入院查血常规、肝肾功、电解质等常规血液学检查未见异常，肿瘤标志物未见异常。

头、上腹部、颈部淋巴结未查及异常。

骨ECT：右前第二肋间点状核素分布浓聚，考虑为恶行肿瘤骨转移。

行骨穿刺活检，可见癌细胞。

诊断

右肺上叶癌PT2NxM1

治疗过程

选择TKI类药物靶向治疗4个月，目前各项指标均较前明显好转，病灶明显缩小。

复查骨ECT，全身骨代谢未见明显异常。

于-02-26行单孔胸腔镜下左肺上叶癌根治术，手术顺利，术后恢复良好。

术后继续服用靶向药物至今（2年左右），定期规律复查，未见明显肿瘤复发及转移迹象。

总结

专家讨论摘要

1、联勤保障部队医院仓山院区解方为教授：关于肿瘤活检，小肿瘤多次活检穿刺可能会导致肿瘤爆发性生长。先进行无创性治疗如化疗、免疫治疗、放疗，对病人来说可能会获益更多。

2、医院张广枚教授：新辅助治疗对于肺腺癌患者取得了良好的治疗效果，本例患者第二肋的骨代谢活跃是否是骨转移还有待商榷，如果是骨转移经过药物治疗在影像学上应该还会有病灶，但本患者在后续复查已经没有问题。

大连医院

此次“肺越基层”肺癌靶向治疗基层巡讲及远程MDT研讨会举办得非常成功,在虞永峰教授的带领下，来自上海、福建、吉林和大连的医生们聚在一起，分享了4个精彩病例，并就一些诊疗方面的疑点难点交流了宝贵的经验，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了诊治规范。不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。

THE

END

文稿I李不言

小编IEvans

-特别鸣谢-

医者纵横线上活动集结了国内众多的学术中青年精英，分享国内外指南、研究进展，进行疑难病例的讨论，旨在让学术交流更加便捷，造福更多基层医生。

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