基本信息

患者，女，54岁，广东汕头人，眼科医生。入院时间：-06-28。

主诉

反复咳嗽、咳痰伴发热1年余，加重3周余。

现病史

患者1年余前（-04-15）无明显诱因出现日间咳嗽、咳白粘痰，不易咳出，1周后出现发热，体温最高38℃，-04-25医院，查血常规“WBC8.8G/L，NEU6.2G/L，PLTG/L，Hbg/L”，04-30胸部CT示“右肺感染性病变，待排结核合并炎症；右肺中叶、右肺尖及左肺上叶舌段心缘旁、左肺下叶纤维增殖钙化灶”，考虑“社区获得性肺炎”，予“盐酸莫西沙星氯化钠注射液+注射用头孢曲松钠”治疗1周后症状好转，-05-10复查胸部CT示“双肺炎症较前好转，右肺部分片结影待排肿瘤性病变”，出院后未动态复查胸部CT。

3周余前（-06-04）患者再次出现日间咳嗽、咳痰，性质同前，伴夜间9～10点发热，体温波动于37.5～38.2℃，无畏寒、寒战，约半小时后大汗淋漓，汗出可退热，06-08医院，查“WBC10.2G/L，NEU8.0G/L，PLTG/L，Hbg/L，CRP77.15mg/L，PCT0.05ng/ml”，胸部CT平扫“左肺上叶前段及右肺上叶尖段、下叶基底段炎症（以右肺下叶为著）”，予“盐酸莫西沙星氯化钠注射液+注射用头孢曲松钠（06-08至06-11）”仍夜间间断发热，体温最高至39℃，改用“注射用亚胺培南西司他丁钠（06-12至06-19）”，热峰下降至37.6℃，06-19复查CT提示“双肺感染性病变，较前进展；右侧胸腔新发少量胸腔积液”，06-20痰培养示“嗜麦芽寡养单胞菌，头孢哌酮耐药”，遂改用“左氧氟沙星氯化钠注射液+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（06-20至06-23）”，夜间仍有反复低热，06-23查胸片示“右上叶及右下肺野中外带见斑片状高密度影，局部略呈网格状，左上肺第2肋间及左侧肋隔角区见斑片状模糊影”，改用“左氧氟沙星氯化钠注射液+复方磺胺甲噁唑（06-24至06-26）”，夜间发热未缓解，体温最高至38.2℃，为进一步诊治收入我科。患者近1月体重下降约4斤，二便正常。

既往史及个人史

既往口干、眼干3年余，未予特殊诊治。年“肺部感染”住院期间发现“原发性血小板增多症”，长期服用阿司匹林，曾应用羟基脲、干扰素治疗（近期应用时间分别为-06-10、-06-24，具体剂量不详）。否认其他病史、手术史、输血史、过敏史、特殊接触史。

入院查体

T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP/79mmHg，神志清，口唇及甲床无发绀，全身皮肤未见皮损，无焦痂；各关节无畸形、压痛；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及吸气相湿啰音；心腹查体未见明显异常体征。

辅助检查

?血常规：WBC8.79×/L，NEU6.40×/L，NEU%72.8%，Hbg/L，PLT×/L↑；?感染指标：CRP.91mg/L↑，ProCT0.ng/ml，ESRmm/1h↑；IL-.74pg/ml↑（正常0-7.00pg/ml）；?凝血功能：PT12.3s，APTT29.7s，FbgC7.34g/L↑，D-二聚体2.09mg/LFEU↑；?血生化：ALT67U/L↑，AST65U/L↑，余电解质、肾功、心肌酶、pro-BNP均无异常。?自身抗体指标：抗核抗体（±），抗核抗体定量.78u/ml↑（正常0-18.0u/ml），抗SSA抗体69.30U/ml↑（正常0-25.0u/ml），抗核抗体P蛋白抗体（++），重组Ro52阳性（+++），余抗SSB抗体，抗β2糖蛋白抗体（IgG、M、A）、ACA抗体、风湿四项、血管炎二项、抗心磷脂抗体、体液免疫均未见异常。?直接抗球蛋白试验阳性（++）；铁蛋白.20ng/ml↑；β2微球蛋白1.91mg/L↑（正常0.70-1.80mg/L）；?IgE.40IU/ml↑；真菌D葡聚糖、隐球菌荚膜抗原、GM试验、点青霉.分枝孢霉.烟曲霉.交链孢霉特异性IgE（mx1）、烟曲霉特异性IgE（m3）、肥达试验、外斐试验、呼吸道病原体9项、EBV、CMV病毒定量均阴性。?术前四项、甲功、血脂、糖化血红蛋白、尿粪常规、血培养（1次）均阴性。?自然咳痰见G+菌，未见抗酸菌、真菌。?心电图：正常心电图。心超：二尖瓣轻度反流；泌尿系、腹部彩超均未见明显异常。肺功：中度阻塞性通气功能障碍；舒张试验（-）。唾液腺ECT正常。PPD试验（-）。

病情介绍

入院后予哌拉西林舒巴坦+复方磺胺甲噁唑+莫西沙星抗感染，辅以化痰、止咳、护胃、碱化尿液、吸氧等对症支持治疗。抗感染治疗1周热峰无下降，复查CRP较前升高（.91mg/L→.45mg/L），X线胸片对比外院进展。

X线胸片对比外院进展

查房目的

1.发热伴肺内多发阴影：诊断？2.下一步诊疗计划？