以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫治疗为驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者带来更好的生存获益，目前免疫治疗已经在肺癌围手术期中进行了探索，有望改变围手术期的治疗模式。本期来自医院的张蕾教授带来案例分享，一例肺腺癌伴单发肾上腺转移患者，一线接受免疫联合抗血管生成治疗后，肺部病灶部分缓解（PR），肾上腺病灶接近完全缓解（CR），接受手术治疗后，术后病理提示在肺部和肾上腺病灶中均未找到癌细胞，免疫治疗+手术让患者实现CR。

案例分享

医院胸外科江苏省医学会肿瘤学分会食管癌学组委员江苏省医学会胸外科分会胸腔镜学组委员常州市医学会胸心血管外科学分会委员

案例介绍

患者基本情况

患者男性，61岁，ECOG评分0分，因“发热伴咳嗽咳痰3天”于年3月初首次就诊。完善胸部+上腹部平扫+增强CT（-03-05）示：右上肺占位，肿瘤大小6.0*4.0cm，纵隔+右肺门肿大淋巴结，左侧肾上腺肿块，转移灶可能（图1）。肿瘤标志物：CEA：48.31ng/ml，CA-：93.94U/ml。骨SPECT-CT：未见明显骨转移征象。支气管镜活检提示腺癌。

图1.患者基线时CT影像资料

右上肺腺癌Ⅳ期肾上腺转移

既往史

患者既往有“高血压病”病史20年余，口服压氏达5mgqd；有“脑梗塞”病史，具体不详；13年前曾有“左锁骨骨折”病史；否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认其他自身免疫疾病史。

治疗经过

一、一线治疗

-03-28：建议行常规化疗，患者家属商量后拒绝。

-03-29：活检组织行EGFR基因检测突变阴性，未予靶向治疗。

-04-10：PD-1/PD-L1检测：PD-L1表达70%。

-04-28、-05-21、-06-11、-07-03、-07-24给予信迪利单抗单药（mg，Q3W）治疗5周期，同时联合阿帕替尼治疗。治疗后患者肿瘤标志物降低，肺部病灶逐渐缩小至2.0*1.4cm（PET-CT，-08-22；图2-3）。同时肾上腺病灶接近CR（图4）。

图2.患者一线治疗期间肺部病灶变化情况

图3.患者年8月22日PET-CT影像资料

图4.一线治疗期间患者肾上腺病灶变化情况

二、手术治疗

患者PET-CT（图3）及CT检查结果（图5）提示肺部病灶显著缩小，同时肾上腺病灶接近CR，经多学科会诊讨论后，与患者及其家属充分沟通，于-08-23在全麻下行“VATS右上肺癌根治术”。术后病理示：（右上肺）肺泡及纤维组织增生伴出血及含铁血黄素沉积，见胆固醇结晶沉积及异物巨细胞反应，多灶见砂粒样钙化，并见大片坏死，未见明显癌组织残留；支气管切缘未见著变：淋巴结见癌转移（支气管旁0/6，第2组0/8，第4组2/3，第7组0/6，第8组0/1，第10组1/1，第11组0/5）。

图5.患者行“右上肺癌根治术”前CT影像资料

年9月21日复查胸部、全腹部CT示（图6）：肺癌术后改变，右肺多发纤维索条；两肺小结节，较前年8月22日相仿，建议随访复查；两侧慢性支气管炎、肺气肿改变；左侧多发肋骨陈旧性骨折可能；心包少量积液，右侧胸腔积液，主动脉及冠脉硬化；纵隔内低密度灶，包裹性积液？肝脏多发小囊肿可能；左侧肾上腺结节，随诊复查，左肾结石；前列腺增生伴钙化灶。

图6.患者行“右上肺癌根治术”后复查CT影像资料

患者左侧肾上腺病灶治疗后接近CR，综合考虑后于-09-24行“腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术”，术后病理示：左肾上腺腺组织，局灶坏死，内见细胞残影，多灶胆固醇结晶沉积，含铁血黄素沉积，组织细胞增生，未见明确恶性成分。

患者术后分别于-10-28、-11-22、-1-11又接受了3次信迪利单抗单药治疗，后因疫情原因暂时中断PD-1治疗。目前定期复查，截至末次随访时间-02-20，患者一般状况良好，病情稳定，未见复发征象。

专家点评

医院胸外科主任、食管外科主任、食管癌中心主任

FellowofAmericanCollegeofSurgeons,FACS

AATS(AmericanAssociationforThoracicSurgery)Member

中华医学会胸心血管外科分会食管疾病学组委员

中国抗癌协会食管癌专业委员会常委

中国医师协会胸外科医师分会食管外科专家委员会委员

中国医师协会内镜医师分会理事

海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专业委员会副主任委员

医院学会胸外科分会常委

中国医疗保健国际交流与促进会胸外科分会常委

中国食管疾病学会(CSDE)常委

CSCO食管癌专家委员会委员

CSCO胸腺肿瘤专家委员会常委

中华消化外科“菁英会”食管外科组组长

上海医学会胸外科分会常委

上海市抗癌协会胸部肿瘤分会微创学组组长

上海市医学会肿瘤专业分会胸部肿瘤学组委员

上海市中西医结合学会胸外科分会常委

当前对于驱动基因阴性的晚期NSCLC，以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫治疗改变了临床治疗模式，显著改善了患者的生存预后，并且逐步前移，开始了在肺癌围手术期治疗中的探索。从已经公布的数个新辅助免疫治疗早期研究中，我们发现，患者接受新辅助免疫治疗后进行手术，实现了主要病理学缓解（MPR），甚至是病理学完全缓解（pCR，在术后的组织中，从病理学角度完全观察不到癌细胞）。应该来讲，这是非常令人惊喜的结果，也是过往新辅助化疗所较难观察到的结果。

在本案例中，患者接受手术后，病理结果提示，在肺部原发病灶和肾上腺转移病灶中均未观察到癌细胞，仅在第4组和第10组淋巴结中发现癌转移。当然本例为Ⅳ期患者，与接受新辅助治疗的早中期患者不同。另外，从确诊到手术前，并未对患者肺门、纵隔淋巴结及肾上腺病灶进行活检取病理，PD-L1表达状态未知，因此对于术后肺原发灶、肾上腺病灶pCR，而纵隔淋巴结非pCR的原因，不能很好解释。

纵观患者的整个病程，初诊即为肺腺癌Ⅳ期，肾上腺单发远处转移。由于基因检测提示相关驱动基因阴性，无法进行靶向治疗。肺部病灶PD-L1高表达（70%），提示患者非常有可能从免疫治疗中获益。在一线治疗上，患者接受信迪利单抗联合阿帕替尼治疗，2周期后肺部和肾上腺病灶缩小，5周期治疗后肺部病灶缩小至2.0*1.4cm，疗效PR，肾上腺病灶接近CR。

对于PD-L1表达≥50%的晚期NSCLC患者，KEYNOTE-、KEYNOTE-研究均证实，一线接受免疫单药治疗的疗效和安全性均优于化疗，但唯一美中不足的是，患者整体的有效率只有40%左右。后续多项研究表明，在免疫单药治疗的基础上联合化疗、抗血管生成治疗能够提高治疗有效率。在本案例中，信迪利单抗与阿帕替尼联合为患者带来不错的疗效，为后续手术治疗提供机会。

对于单发肾上腺转移瘤是否应该进行手术，国内专家学者也开展过相关研究。部分小样本单中心的回顾性研究发现，单发肾上腺转移瘤患者接受手术的治疗预后要优于未接受手术患者。本例患者肾上腺转移瘤疗效接近CR，经过多学科团队的讨论，最终决定进行手术治疗，从近期疗效上，治疗效果令人满意，尤其是术后病理的结果令人非常惊喜，我们期待手术治疗后能够为患者带来长期生存获益。

整体而言，在本案例中，一线免疫联合抗血管生成治疗后，给予手术治疗，让患者实现完全缓解（CR），近期疗效良好，希望从本案例中能够为晚期肺腺癌患者的综合治疗提供一定启示。当然每一位患者都是单独的个体，在临床实践中仍然需要区别对待，为患者提供个体化精准治疗，以期让患者的获益最大化。