一、临床资料

患者，34岁，因“全身挤压伤1天”于年9月30日急诊转入我院。

1.病史

患者入院前1天在金矿厂全身被碎石掩埋2小时，被救出时意识清楚、全身疼痛，双下肢活动障碍、全身皮肤湿冷，医院，CT检查“头颅、胸腹未见明显外伤改变”，收住院治疗，迅速出现呼吸窘迫、意识障碍，转入ICU行气管插管、呼吸支持+循环支持+血液净化等综合救治，血液高度浓缩（WBC21.1X/L，RBC6.95X/L，HCT60.8%，Hbg/L）、K+持续升高（最高8.5mmol/L）、肝功能异常（ALTu/L，ASTu/L）、LDHu/L，CK＞U/L，CK-MB＞U/L。

2.入院病情

生命体征：T35.0℃P次/分R30次/分（呼吸机支持、脉氧测不出）BP67/47mmHg（去甲肾上腺素+间羟胺泵入），无尿（24h）。

查体：昏迷，GCS评分E2VTM1，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射微弱。全身湿冷，多处皮肤擦伤，双眼睑充血、肿胀。右侧颈内静脉为外院带入临时血滤管。窦性心动过速。双肺呼吸音低。腹部平坦，腹部张力略高，肠鸣音未闻及。四肢未见明显畸形、未触及骨擦感。臀部、四肢肿胀，双下肢及左前臂明显，质硬。双下肢花斑形成，膝关节以下明显。四肢末梢血运差，皮温凉，双足青紫。双侧股动脉搏动微弱，未触及桡动脉及足背动脉、胫后动脉、腘动脉。肌力检查不配合，肌张力极高，双侧巴氏征未引出。

辅助检查：血分析：WBC10.26×/L，RBC5.42×/L，Hbg/L。DIC系列：PT13.5s,活动度68%,APTT63.2s,FIB4.4g/L，FDP49.8mg/L，D-Dimer5.68mg/L。生化：肌红蛋白＞ng/ml，CKIU/L；Cr.3umol/LBUN16.92mmol/LK+8.21mmol/LNT-ProBNPmmol/L。血气分析：PH7.、HCO3-13.4mmol/L、Lac2.9mmol/L、BE-13.14mmol/L、PaO.8mmHg、PaCO.1mmHg。床边超声：双下肢膝关节以下动脉、静脉未见血流。入院当夜血气分析变化汇总：

3.初步诊断：挤压综合征，急性肾损伤，高钾血症，创伤性休克，创伤性窒息，呼吸衰竭，肝功能异常，凝血功能障碍。

4.诊治过程

⑴血液净化治疗。患者伤后24小时无尿、高钾血症、肌红蛋白、CK、CK-MB显著升高，经液体复苏后无好转，医院已经实施了持续血液净化治疗。转入我院立即开启CRRT治疗，采用CVVH模式、枸橼酸抗凝，入科后24小时内血钾迅速下降至正常范围内，2周后Cr逐渐下降，2周后肌红蛋白开始降低，4周后尿量逐渐增加，开始间断实施CRRT，肌红蛋白及肌酸激酶7周后恢复至正常范围，共实施CRRT45天。下图为患者尿量变化趋势。

⑵循环管理。入科时应用血管活性药维持重要脏器灌注，遵循允许性低血压原则，维持MAP＞65mmHg。在完成第一次截肢手术后，血压逐渐稳定，停用了血管活性药物。根据循环指标、超滤量等，严格限制晶体液输注，保证红细胞、新鲜冰冻血浆的输注，保证提高胶体渗透压，保证出入量平衡。治疗期间创面反复清创、多次渗血、失血导致Hb降低、凝血功能障碍有关，维持红细胞在60-80g/L。共输注去白红细胞u，血浆ml，血小板5u，冷沉淀92u。

⑶创伤专科治疗。患者入科后即行双下肢急诊切开减压+VSD放置引流（四个间室无血运，肌肉鱼肉样变）；次日行左前臂切开引流术，经以上处理后病情未见好转，循环仍极不稳定，需大剂量血管活性药物维持（NE2ug/kg.min+DA20ug/kg.min）维持血压，双下肢膝关节以远缺血严重，入院第三天行左膝关节离断术+右膝上截肢术。此后患者又经历10次坏死组织清创+VSD更换术（包括左臀上动脉结扎止血、介入下栓塞止血术）。患肢切面愈合良好，左臀部坏死组织逐渐减少、肉芽组织生长。

⑷呼吸支持治疗

入院时因意识昏迷、呼吸窘迫应用呼吸机支持，联合咪唑安定、右美托咪啶、舒芬太尼等镇静镇痛效果不佳，人机对抗，联合肌松药物（顺苯磺酸阿曲库铵）减轻机体氧耗。此后，由于患者床创面多次出血、手术、循环不稳定，没有拔除气管插管，直至入院27天后拔除气管插管。患者住院期间分别于10.18、11.29、12.20三次行胸部CT检查，双肺均有多发粟粒状结节、肺挫伤表现，胸腔积液、肺不张经治疗后好转。

⑸抗感染治疗：

患者入科后，考虑到受伤环境污染重、皮肤多处擦伤、吸入环境粉尘、管路众多、医院ICU转入等因素，选用美罗培南抗感染治疗。之后抗感染治疗大致分为以下阶段：①10月上旬创面、痰、尿培养为泛耐药鲍曼不动杆菌，主要目标菌为阴性杆菌。②10.26炎症指标高、反复高热，大量稀水样便，大便培养阳性球菌%，考虑菌群失调，进行抗球菌治疗。③11.10血液、创面培养季也蒙假丝酵母菌，进行抗真菌治疗。④11.18血液培养鲍曼不动杆菌，再次抗杆菌治疗。⑤12.01：痰培养鲍曼+铜绿，血培养铜绿假单胞菌，患者炎症指标不高，予广谱哌拉西林他唑巴坦治疗。抗菌药物的选择充分考虑患者的感染部位、病原学检查结果、炎症指标、体温变化以及抗菌药的副作用。下图是患者降钙素原的变化趋势：

⑹其他治疗。患者入科后给予重症综合治疗，镇痛镇静，预防应激性溃疡，乌司他丁联合抗炎治疗，营养支持，心理护理；后期功能康复等。

5.病人转归：患者在重症医学科住院84天后转入康复科治疗。

二、治疗体会

1.关于挤压综合征

挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现的以肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合症。致病核心环节是横纹肌溶解，引发肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环，导致有效循环血容量减少、电解质紊乱、急性肾衰竭及多器官功能不全。挤压综合征常发生于地震和建筑物坍塌，病情依挤压程度、时间是否合并其他外伤而不同。该患者挤压时间长，肌肉坏死范围大，包括双侧臀部、四肢，严重程度高，救治难度大。但国内关于挤压综合征的专家共识及指南较少，救治曲折，给以后对挤压综合征的救治提供了宝贵的临床经验。

2.关于挤压创伤的外科干预

该病例的治疗重点之一是对坏死组织的外科干预。专家共识提出，对明确骨筋膜室诊断、且具有手术指征的应早期尝试充分切开减压，应严格掌握截肢指征，手术前应由多学科医学专家综合评估病情，指征明确的应尽快实施手术。该病例在救治初期，昏迷、呼吸循环衰竭，生存希望渺茫，四肢肿胀均非常严重，给外科干预范围的评估带来困难，在经过切开减压效果不佳时，根据血管超声检查结果，决定实施双膝关节平面探查和截肢，手术效果明显，次日就停止了血管活性药物的使用。回顾分析，若更早期的截肢手术或许不会导致后期治疗的复杂性。

3.关于挤压综合征的血液净化方案

急性肾损伤是挤压综合征早期主要死因，故积极预防和治疗肾损伤至关重要。血液净化治疗是治疗高钾血症、高肌红蛋白血症、保护肾功能、维护内环境稳定的重要手段。医院和转院后，积极实施CRRT治疗。但对挤压综合征患者CRRT治疗模式，需要根据病情考量。在该患者治疗中选择了单一的CVVH血液净化方式，也可尝试CVVHD或CVVHDF模式。另外本例经验，挤压综合征患者CRRT初期治疗时常面对血液浓缩、大量肌红蛋白及肌酸激酶等物质入血、凝血功能紊乱等因素而极易导致堵管，所以上机前应充分肝素预充、血流速及枸橼酸抗凝剂量应适当上调、尽量选用前稀释及较多的置换液量进行CRRT。即便如此，初期堵管现象仍常见，应迅速更换滤器缩短停机时间，保证血钾稳步、迅速降低。

4.关于抗感染

该患者抗感染覆盖了G+球菌、G-杆菌、真菌，且抗菌药物级别高，抗感染问题的关键在于有病原学证据后要不要处理、怎么处理。针对该患者，抗感染方案调整基于炎症指标的变化以及临床表现，比如血流感染（鲍曼、铜绿、季也蒙假丝酵母菌），必须要处理，感染导致生命体征变化必须要处理，至于痰液、创面、尿中的病原学是否必须处理有待商榷。而对于肠道球杆比失调考虑为大量使用抗菌药物所致，一方面排查难辨梭菌感染，一方面可通过补充益生菌、调整抗菌药物进行治疗。当然，抗感染的基础仍然是污染创面、痰液等感染源的充分引流。

参考文献

[1]挤压综合征急性肾损伤诊治协助组，挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识，中华医学杂志，，93（17）：-

[2]刘涛，白祥军，挤压伤和挤压综合征，创伤外科杂志,09-（）07--03.

（医院刘聪周广利）