抗凝治疗是PTE的基础治疗手段之一，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。

但部分急性PTE或DVT患者，在经过一段时间的治疗后，仍会出现新的DVT或血栓栓塞的证据。

那么在治疗肺栓塞的过程中，医生们应注意哪些因素，才能够尽量避免此类患者的复发呢？

一例一问

（请带着这道问题，认真学习下述病例，答案自然揭晓！）

病史资料

患者男性，31岁，因“胸痛、胸闷、气短4天”入院。

患者4天前无诱因突然出现左侧胸痛，伴胸闷、气短，偶有痰中带血，病初程度较轻，患者未予重视。

次日晨患者胸痛症状加重，深吸气时明显，胸闷憋气进行性加重，安静时亦感胸闷、憋气，并出现咯血1次，量约2ml。无发热，无咳嗽、咳痰，无头晕、黑曚、晕厥，无双下肢水肿。

遂至我院急诊就诊，行CTPA检查提示“左侧肺动脉干、左肺上叶尖后段、舌段及左肺下叶各段动脉栓塞，左下肺斑片影，考虑肺部炎症伴局部肺梗死可能”（如图1-3）。

图1-3入院CTPA检查

给予“头孢西丁2gbid静脉点滴、低分子肝素钙1.0ml皮下注射bid”治疗3天。患者胸痛、胸闷症状有所缓解，后为进一步治疗收入我科。

既往病史

患者曾在1年半前乘坐北京-广州的飞机，下飞机后出现胸痛，为左胸背部持续性疼痛，深吸气及咳嗽后加重；伴呼吸困难，活动后加重；咳嗽，咳白痰，同时伴咯血，为红色血痰，量不多，1-2口/日；伴发热，体温最高37.5℃。无畏寒、寒战，无头晕、黑曚、晕厥，无双下肢水肿。

医院，胸部CT考虑“肺炎”，给予抗感染治疗一天，症状缓解不明显，为进一步诊治乘飞机回北京。

于我院门诊就诊，查CTPA+CTV（如图4-6）提示“急性肺栓塞；双下肢深静脉未见明确血栓形成”而入院治疗。使用抗凝治疗后好转出院，出院后口服华法林7.5mg抗凝治疗，监测INR达标。

图4患者1年半前CTPA示左肺动脉干充盈缺损

图5患者１年半前CTPA示双下肺基底段动脉充盈缺损，右侧胸腔少许积液

图6患者1年半前CTPA肺窗示双下肺渗出影，双侧少许胸腔积液

患者抗凝治疗3个月后复查CTPA肺动脉内栓子基本吸收（如图7-9）。抗凝治疗半年后停用华法林。

图7抗凝治疗3个月后CTPA，与抗凝治疗前同层面比较，栓子已吸收

图8

图9抗凝治疗3个月后复查CTPA肺窗示左下肺肺梗死灶

思考问题

问

患者是否因第一次肺栓塞时抗凝时间不够，而导致肺栓塞复发？

经验总结

在临床上，经常会遇到停药后数天、数月或数年后发生肺栓塞复发的情况。年最新版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中将VTE复发的原因分为了2大类：

患者内在因素：如合并恶性肿瘤、抗磷脂综合征、遗传性易栓症等；

治疗相关因素：如抗凝药物剂量不足、未遵循医嘱用药、擅自减量或停药、同时口服影响抗凝药物效果的其他药物等。

因此，遇到停药后复发的患者，应首先寻找导致复发的原因。具体排查思路如下：

是否抗凝疗程不足

对于有诱因的肺栓塞，抗凝治疗至少3个月，而对于无诱因的初发肺栓塞，如果出血的风险低，应长期抗凝治疗。

02

是否再次出现PTE诱因，而没有进行预防

有些患者在肺栓塞治疗结束后，出现了需要进行外科手术的情况或需要卧床、制动的情况。在这种情况下，需要进行抗凝预防，一旦没有预防，就有可能出现肺栓塞复发。

03

是否发生了导致机体高凝状态的临床情况

导致机体高凝状态的情况，如新发恶性肿瘤或其他疾病、肾病综合征、免疫系统疾病等，需要在住院期间进行相关检查以明确。

04

是否再次发生了无任何诱因的肺栓塞

本例患者的情况应属于此类。在入院后进行的各种相关检查均未见异常，对于这类患者，除了需要坚持长期抗凝治疗外，还需要密切随访，观察后期是否会表现出其他的异常情况。

以上内容出自医脉通知识银行《病例实战：肺栓塞诊疗思路全解》第8讲，你是否有所收获呢？如果关于肺栓塞抗凝治疗的学习还没过瘾，这套病例集中，还有以下章节展开了详细讲解：

病例5——合并肾功能不全的肺栓塞患者，应首选何种用药？治疗中需要注意检测哪些指标？病情变化时如何应对？

病例6——对于活动期恶性肿瘤合并肺栓塞的患者，应如何进行治疗？治疗期间需要注意哪些情况？疗程如何判断？

病例10——如何缜密的进行病因排查？如何针对患者的特殊病因制定灵活的抗凝治疗方案？

病例21——如何对明确诊断DVT的患者展开正规的抗凝治疗？在理解药理作用的基础上，应如何避免错误用药所导致的严重后果，并予以警惕？

如何进行规范的诊疗，如何避开诊疗路上的“坑”，如何在一些特殊情况下想的更远一些，这些都是临床大夫成长道路上无法回避的问题。

针对这些问题，医院的杨媛华主任将通过对25篇经典病例的剖析，带你学透肺血栓栓塞症的诊断、鉴别、危险因素探查及治疗等一系列相关知识，助你建立起完善的诊疗思路。

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